Хегсет хочет создать армию с высоким уровнем тестостерона; врачи называют это клиническим минным полем.

«Мы откатываем время назад в развитии рационального здравоохранения».

Военнослужащие выстраиваются в очередь. Фото: Getty | Стефани Рейнольдс. Военнослужащие выстраиваются в очередь. Фото: Getty | Стефани Рейнольдс

В среду министр обороны Пит Хегсет сделал неожиданное заявление о том, что американские военные начнут требовать от всех военнослужащих действительной службы и резерва в возрасте 30 лет и старше обязательного обследования на дефицит тестостерона. Обследования будут проводиться во время ежегодных медицинских осмотров. Лица моложе 30 лет также могут пройти обследование по запросу.

В коротком видеоролике, опубликованном в социальных сетях, Хегсет объяснил военному сообществу, что обследования и возможное последующее лечение призваны «оптимизировать вашу работоспособность, вашу выносливость и ваше долгосрочное здоровье». Заявив, что эта инициатива не направлена на «искусственное улучшение» и что военнослужащие могут отказаться от лечения, Хегсет утверждал, что тестирование и потенциальное лечение предназначены для «восстановления и оптимизации» возможностей, защиты «долголетия» и «обеспечения наличия у вас биологической основы, необходимой для поддержания боевых действий».

Но действительно ли обследование и лечение с целью повышения уровня тестостерона «оптимизируют» наших «военнослужащих»? Поможет ли это большинству из них прожить дольше? Должны ли все остальные тоже проходить обследование и лечение?

«О, нет!»

Широкомасштабное обследование населения на наличие медицинских заболеваний и последующее лечение нуждающихся может показаться огромным социальным позитивным шагом. Однако проблемы, связанные с мужским гипогонадизмом — состоянием, при котором организм не вырабатывает достаточно тестостерона, — могут быть сложными.

Именно поэтому Эндокринологическое общество, состоящее из экспертов в области сложных систем, вырабатывающих гормоны в организме, опубликовало заявление по этому поводу после заявления Хегсета. В документе отмечается, что «недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать проводить популяционный скрининг на гипогонадизм у бессимптомных мужчин с измерением уровня тестостерона в крови».

Чтобы выяснить причину, Ars Technica поговорила с профессором Брэдли Анаволтом, заведующим отделением медицины в Медицинском центре Вашингтонского университета. Он специализируется на эндокринологии и мужском здоровье.

«Это большое и жирное „О нет“», — сказал Анавальт в ответ на заявление Хегсета. «Мы откатываем время назад в рациональном здравоохранении… Меня беспокоят этические аспекты. Меня беспокоят последствия для здоровья. Меня беспокоят ненужные обследования, неправильные оценки и неверные диагнозы, которые приводят к ненадлежащему назначению тестостерона».

Чтобы понять почему, начнём с основного вопроса: почему у человека может быть низкий уровень тестостерона?

Причины низкого уровня тестостерона

К заболеваниям, которые могут вызывать низкий уровень тестостерона, относятся генетические состояния, такие как синдром Клайнфельтера (когда у мужчины имеется дополнительная Х-хромосома), или проблемы с гипофизом головного мозга, который контролирует уровень гормонов в организме. Проблемы с гипофизом могут быть вызваны повреждением, дисфункцией или опухолями (которые часто не являются злокачественными).

«Для таких пациентов поставить диагноз несложно», — сказала Анавальт. Генетические тесты, например, могут выявить болезнь Клайнфельтера, подтвердив причину низкого уровня тестостерона. Аналогично, у пациентов с проблемами гипофиза анализы на другие гормоны крови (такие как лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон) могут подтвердить источник проблемы.

Но эти состояния встречаются редко, затрагивая, возможно, не более 1 процента мужчин, сказал Анавальт.

Между тем, многие другие факторы могут снижать уровень тестостерона, такие как: лечение рака, лекарственные препараты (например, кортикостероиды или опиоиды), анаболические стероиды, ожирение, ВИЧ, хирургические операции, травмы, стресс, недосыпание и естественный процесс старения. Во многих из этих случаев заместительная терапия тестостероном не требуется. Например, для человека, страдающего от недосыпания, лучшим лечением будет отдых.

Симптомы

У пациентов с истинным гипогонадизмом основными симптомами являются снижение либидо, эректильная дисфункция, снижение количества сперматозоидов, увеличение или болезненность груди, снижение энергии, уменьшение мышечной массы, уменьшение размера яичек, изменения настроения (например, раздражительность или депрессивное состояние) и приливы. Со временем низкий уровень тестостерона может привести к выпадению волос, уменьшению мышечной массы и плотности костей, а также к снижению количества эритроцитов.

В случаях явных проявлений заболевания эти симптомы легко заметить. В общей популяции это сделать гораздо сложнее.

«Сложнее всего диагностировать у мужчин нечеткие симптомы, — сказал Анавальт. — „Я плохо себя чувствую. Я устал. У меня мало энергии. Эрекция уже не та, что раньше. У меня плохое настроение. Я плохо концентрируюсь“. Все это распространенные симптомы, которые беспокоят людей, но они не являются ни специфическими, ни особенно распространенными признаками дефицита тестостерона».

Процесс тестирования

Сама механика тестирования тоже может быть непростой.

«Тесты на измерение уровня тестостерона — это катастрофа, если вы не используете проверенный или сертифицированный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) анализ на тестостерон», — сказал Анавальт.

В последние годы Центры по контролю и профилактике заболеваний начали сертифицировать анализы крови на тестостерон по качеству, точности и надежности. Тем не менее, не все лаборатории используют сертифицированные тесты. Это может привести к необычным результатам. Кроме того, некоторые лаборатории используют нестандартные референтные диапазоны для того, что они считают «нормой».

Эндокринологическое общество сообщает, что общепринятым клиническим порогом является значение около 300 нг/дл, хотя некоторые врачи могут считать этот порог несколько ниже, например, в районе 260 нг/дл.

Анавальт вспомнил о пациенте, у которого был диагностирован низкий уровень тестостерона на основании нормального результата анализа на тестостерон — 489 нг/дл. Предыдущий врач пациента использовал лабораторию, которая считала минимальным порогом нормы 700 нг/дл.

«Это совершенно отдельная тема, и разбираться в причинах и следствиях этого — совсем другое дело, но в основном это делается для того, чтобы продвигать назначение тестостерона», — сказал Анавальт.

Даже при использовании точного теста с высококачественным референтным диапазоном, определение уровня тестостерона — непростая задача. Уровень гормонов колеблется и, как правило, достигает максимума утром. Поэтому эксперты говорят, что тестирование необходимо проводить рано утром, до завтрака, чтобы получить уровень тестостерона натощак. Они также рекомендуют проводить повторные тесты рано утром, чтобы убедиться, что низкий уровень является постоянным, а не разовым явлением.

Стандартные анализы на тестостерон также определяют уровень общего тестостерона. «Но данные свидетельствуют о том, что активной формой гормона тестостерона является гормон, который ни с чем не связан. Он называется свободным тестостероном», — пояснил Анавальт. (Ключевым связывающим белком для тестостерона является «глобулин, связывающий половые гормоны».)

Это крайне важно, поскольку у некоторых пациентов результаты анализов могут указывать на низкий уровень общего тестостерона, но при этом уровень свободного тестостерона — именно эта форма, по-видимому, имеет наибольшее значение — может быть совершенно нормальным.

Иногда это наблюдается у мужчин с избыточным весом (индекс массы тела 27 или выше). Имеются данные, свидетельствующие о снижении уровня глобулина, связывающего половые гормоны, и о низком уровне общего тестостерона. Однако уровень свободного тестостерона может быть совершенно нормальным. Это также может быть характерно для пациентов с диабетом.

Даже если учтены все эти факторы, заместительная терапия тестостероном может быть не рекомендована. Например, если у пациента с ожирением диагностирован гипогонадизм, и низкий уровень тестостерона не объясняется другими заболеваниями (такими как опухоль гипофиза), то лечение первой линии — это снижение веса.

Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ)

При наличии четкого диагноза гипогонадизма, заместительная гормональная терапия может обратить вспять некоторые серьезные последствия заболевания. Анавальт привел пример мужчины с раком, которому удалили яички. У этого мужчины снизится плотность костной ткани, мышечная масса, сила, либидо и, вероятно, сократится продолжительность жизни.

«Если провести терапию тестостероном, чтобы вернуть показатели этого мужчины в норму, это повысит плотность и массу костей, а также мышечную массу и силу», — сказал он. «И, возможно, это может решить проблему сокращения продолжительности жизни на пару лет».

Однако для людей, у которых нет столь явной потребности, льготы могут отсутствовать.

«Если вы дадите мужчине с нормальным уровнем тестостерона дозу заместительной терапии тестостероном, предназначенную для человека с дефицитом тестостерона, то, по словам Анавальта, это никак не улучшит его спортивные результаты».

В целом, польза от заместительной терапии тестостероном будет зависеть от степени дефицита. Но «для 50-летнего солдата, вернувшегося с немного пониженным уровнем тестостерона, большинство мужчин не получат существенной пользы от терапии тестостероном», — добавил Анавальт.

Преимущества, упомянутые Хегсетом в его видео в социальных сетях, по-видимому, не получили широкого подтверждения в научных исследованиях. Например, нет доказательств того, что тестостерон продлит жизнь здорового человека, хотя он может восстановить естественное долголетие у людей с явными заболеваниями. Кроме того, исследования влияния заместительной терапии тестостероном на когнитивные функции не выявили измеримой пользы.

Риски заместительной терапии тестостероном

Одна из очевидных проблем, связанных с планом Хегсета по обследованию молодых мужчин — тех, кому за 30 или даже меньше, — заключается в том, что заместительная гормональная терапия имеет реальные побочные эффекты.

Например, заместительная терапия тестостероном подавляет выработку сперматозоидов, что может помешать планам завести семью. Количество сперматозоидов может восстановиться после прекращения терапии, но чем выше доза и дольше длится лечение, тем дольше требуется времени для восстановления. После года или двух лечения заместительной терапией может потребоваться от шести месяцев до года, пока количество сперматозоидов не вернется к норме.

К другим факторам риска относятся повышенное количество эритроцитов, акне, увеличение размера предстательной железы и апноэ во сне.

Некоторые свидетельства вреда от тестостерона связаны с людьми, злоупотребляющими этим гормоном, принимая дозы, значительно превышающие те, которые используются для нормализации уровня тестостерона у пациентов с гипогонадизмом. Такие дозы используются на основании утверждений о возможности повышения силы, особенно у спортсменов. Эти утверждения были подтверждены Хегсетом в его заявлении на этой неделе, где он упомянул улучшение и оптимизацию.

Чтобы проверить правдивость этих утверждений, в 1996 году было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалось использование доз тестостерона, как минимум в шесть раз превышающих обычную дозу заместительной гормональной терапии (ЗГТ), и эти дозы назначались здоровым мужчинам. Исследование показало, что высокая доза действительно улучшала силу при сочетании со стандартными силовыми тренировками.

Однако данные из других источников вызвали опасения по поводу рисков, связанных с такими высокими дозами, включая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака предстательной железы. Авторы того исследования 1996 года сами были осторожны в своих выводах. «Наши результаты никоим образом не оправдывают использование анаболических андрогенных стероидов в спорте, поскольку при длительном применении такие препараты могут оказывать потенциально серьезное неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, предстательную железу, липидный обмен и чувствительность к инсулину», — отметили они.

Это испытание длилось всего три месяца, поэтому данных о возможных долгосрочных последствиях не было.

Эндокринологическое общество также предупреждает, что заместительная терапия тестостероном предназначена только для лечения гипогонадизма. «Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США НЕ одобрило повышение уровня тестостерона для улучшения силы, спортивных результатов, внешнего вида, а также для лечения или предотвращения проблем, связанных со старением», — предупреждает общество. «Использование тестостерона в этих целях может быть вредным для вашего здоровья».

Учитывая опасения по поводу повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, было проведено еще одно рандомизированное контролируемое исследование под названием TRAVERSE, целью которого было изучение подобных проблем при стандартной заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В исследовании приняли участие мужчины среднего и старшего возраста с гипогонадизмом, у которых уже имелись сердечно-сосудистые заболевания или которые находились в группе высокого риска. Исследование показало, что традиционная ЗГТ не повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако исследование показало, что ЗГТ может повышать риск образования тромбов в легких, что потенциально опасно для жизни. Эндокринологическое общество обратило внимание на этот риск в своем заявлении на этой неделе.

Ещё один, потенциально упускаемый из виду риск, отмеченный Анавальтом, связан с прекращением приема тестостерона. По его словам, люди с чистым заболеванием будут принимать гормон всю оставшуюся жизнь. Но те, кто принимает его без такой необходимости, могут в какой-то момент прекратить терапию. В этом случае они столкнутся с синдромом отмены, который, как правило, очень неприятн.

«Они чувствуют себя ужасно, — сказал Анавальт. — У них не будет собственного тестостерона в течение нескольких месяцев, а то и дольше года».

Проверка в армии

Учитывая сложность диагностики и лечения гипогонадизма, Анавальт серьезно обеспокоен планом Хегсета сделать скрининг обязательным.

«По сути, это один большой эксперимент без согласия участников», — сказал он. «Это приведет к ненадлежащим обследованиям, неверным диагнозам дефицита тестостерона и, вероятно, к назначению тестостерона ряду молодых мужчин».

Кроме того, он опасается, что тестостерон воспринимается как «магия», из-за чего люди не только из армии, проходят ненужные обследования. У самого Анавальта шестимесячная очередь из пациентов, желающих проверить уровень тестостерона. Недавно один из членов его семьи, мужчина лет сорока, позвонил и спросил, стоит ли ему и его друзьям начать заместительную гормональную терапию.

Однако эндокринная система сложна, и «простые» решения могут привести к проблемам. В качестве иллюстрации Анавальт указал на ранее выдвинутую гипотезу о том, что тестостерон можно использовать для помощи людям в снижении веса, поскольку он может ускорить метаболизм. В то время это казалось вполне логичным. В ходе испытаний тестостерон действительно помог людям похудеть, но при этом снизилась плотность костной ткани. Также уменьшилась мышечная масса по отношению к жировой, и у них развилась нерегулярная частота сердечных сокращений.

«Это казалось отличной идеей, казалось интуитивно понятным, — сказал он. — Но это было неправильно».

«Мы, врачи, не являемся какой-то кликой, пытающейся скрыть какой-то секретный рецепт», — сказал Анавальт. «Если бы тестостерон был полезен для всех мужчин, мы бы говорили об этом всем. Мы не скрываем информацию. Мы говорим лишь о том, что имеющаяся информация и предыдущий опыт говорят о необходимости проявлять осторожность и проводить исследования».

Источник: arstechnica.com