На конференции HIMSS26 руководители Центра оперативной защиты от мошенничества (FDOC) агентства обсудили, как эта инициатива помогает выявлять мошенничество в режиме реального времени. (Государственная политика) 
Участники дискуссии HIMSS26 «Быстрое реагирование: внедрение Центра оперативной защиты от мошенничества»
Фото предоставлено Натаном Эдди.
ЛАС-ВЕГАС – Федеральные органы здравоохранения применяют более агрессивный, основанный на данных подход к борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, используя аналитику и межведомственное сотрудничество для пресечения подозрительных платежей до того, как деньги налогоплательщиков покинут систему, говорится в докладе, представленном сегодня на конференции и выставке HIMSS Global Health Conference & Exposition 2026.
В ходе сессии под названием «Быстрое реагирование: внедрение Центра оперативного реагирования на мошенничество» руководители Центров по оказанию медицинских услуг Medicare и Medicaid (CMS) рассказали о том, как Центр оперативного реагирования на мошенничество (FDOC) помогает следователям выявлять поставщиков медицинских услуг с высоким риском и вмешиваться практически в режиме реального времени.
Как заявили участники дискуссии, эта инициатива, запущенная в 2025 году Центром обеспечения добросовестности программ CMS, уже выявила более 340 подозрительных поставщиков медицинских услуг и предотвратила потенциальные выплаты на сумму более 1,4 миллиарда долларов, пока продолжаются расследования.
Бетани Мессик, заместитель директора группы анализа данных и систем в Центре обеспечения целостности программ CMS, заявила, что программа была разработана для решения давней проблемы в борьбе с мошенничеством: задержки между обнаружением подозрительной деятельности и принятием мер.
«Раньше это был запутанный процесс, и эти поставщики услуг могли попытаться обмануть нас на миллионы за одну ночь», — сказал Мессик.
FDOC объединяет аналитиков, следователей, врачей, юристов и партнеров из правоохранительных органов в единой среде, где они могут быстро оценивать дела и координировать действия.
Аналитики данных по борьбе с мошенничеством сначала выявляют подозрительные закономерности в данных о страховых случаях и поставщиках медицинских услуг, ища такие признаки, как необычные схемы выставления счетов или связи между поставщиками. Затем эти данные ранжируются в зависимости от потенциального финансового воздействия или риска для пациентов, после чего рассматриваются клиническими и регуляторными экспертами.
«Мы представляем результаты анализа данных и, по сути, устраиваем соревнование, чтобы спланировать стратегию и действия», — сказал Мессик.
В некоторых случаях CMS может немедленно приостановить выплаты поставщику медицинских услуг, пока следователи продолжают собирать доказательства по делу.
В других случаях агентство может проводить предварительную проверку поставщиков медицинских услуг, чтобы заявки тщательно изучались перед возмещением расходов.
Саманта Питтенджер, заместитель директора отдела оценки результатов в CMS, заявила, что схемы мошенничества значительно изменились за последние годы, что требует от следователей адаптации аналитических подходов.
На начальном этапе работы FDOC основное внимание уделялось относительно простым случаям, таким как схемы фиктивного выставления счетов, при которых поставщики медицинских услуг используют украденную информацию о пациентах для выставления счетов за услуги, которые никогда не оказывались.
«Нам легко это выявить по имеющимся данным, и нашим следователям легко это проверить», — сказал Питтенджер.
С тех пор появились более сложные схемы, включая мошенничество, связанное с телемаркетингом, и случаи, когда пациенты могут действительно нуждаться в медицинской помощи, но поставщики услуг предоставляют ложную информацию, чтобы получить более высокую компенсацию. Выявление таких закономерностей требует более глубокого анализа больших массивов данных в сфере здравоохранения.
Значительная часть работы агентства начинается с выявления аномалий в огромных массивах административных данных о страховых случаях и записях о регистрации поставщиков медицинских услуг. Команды CMS также экспериментируют с крупными языковыми моделями, обученными на данных расследований, для анализа стенограмм телефонных разговоров и выявления случаев, когда получатели услуг сообщают об услугах, которые они никогда не получали.
«Мошенники, как правило, выставляют счета одинаковым образом», — сказал Питтенджер, объясняя, что, выявляя эти закономерности, следователи могут проанализировать более широкую сеть поставщиков медицинских услуг, чтобы обнаружить дополнительных участников мошеннической схемы.
Создание FDOC также изменило подход оперативных групп CMS к реагированию на подозрения в мошенничестве.
Дженнифер Норсворти, заместитель директора отдела поддержки расследований в CMS, заявила, что эта инициатива значительно ускорила возможности агентства по прекращению платежей.
«Это полностью изменило то, насколько быстро мы предотвращаем несанкционированную выплату денег», — сказала она. Вместо того чтобы выплачивать компенсации и пытаться вернуть средства позже, следователи теперь могут вмешаться на более ранней стадии процесса.
Сам центр начинал свою работу как шестинедельный пилотный проект, после чего руководство CMS расширило программу, внедрив формальные структуры управления, стандартные операционные процедуры и дополнительный персонал.
Мессик отметил, что объединение экспертов из разных дисциплин в единой операционной среде стало одним из главных преимуществ программы.
«Самое важное в работе FDOC — это то, чему вы там учитесь», — сказала она. «Находясь вместе в одной комнате, мы действительно учимся друг у друга».
Хотя программе еще нет и года, Питтенджер заявила, что ожидает дальнейшего развития FDOC по мере внедрения новых инструментов и технологий, которые помогут аналитикам еще быстрее выявлять и пресекать мошеннические схемы.
«Мы всецело поддерживаем идею обеспечения целостности целевого фонда Medicare на самом высоком уровне», — сказала она.
HIMSS26, Центры медицинского страхования и медицинского обслуживания по программе Medicaid, Центры медицинского страхования и медицинского обслуживания по программе Medicaid
Источник: www.mobihealthnews.com
