Симптомы апноэ во сне у женщин отличаются от симптомов у мужчин и часто могут быть ошибочно приняты за гормональные изменения. Исследователи работают над устранением пробелов в диагностике.
Фотография: BSIP/Getty Images Сохранить эту историю Сохранить эту историю
В среднем возрасте женщинам говорят, что следует ожидать перемен. Сон может стать более поверхностным, ночи — более жаркими, а энергии — меньше. Гормональные изменения происходят, и организм адаптируется. Но у большого числа женщин происходит и кое-что ещё: их дыхательные пути сужаются десятки раз в час во время сна.
Обструктивное апноэ сна (ОАС), ранее считавшееся расстройством, поражающим преимущественно пожилых мужчин с избыточным весом, все чаще признается гораздо более сложным и часто невыявленным состоянием, особенно у женщин в период перименопаузы и менопаузы.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) возникает, когда верхние дыхательные пути сужаются или спадают во время сна, уровень кислорода падает, и мозг на короткое время активизирует тело, чтобы возобновить дыхание. Долгие годы это заболевание рассматривалось как единое расстройство со знакомым внешним видом. Теперь исследователи понимают его как гораздо более сложное: гетерогенное состояние, формируемое различными биологическими механизмами и проявляющееся через различные симптомы. Тем не менее, стереотип о более старшем, крупном мужчине по-прежнему определяет, кому ставят диагноз, а кому нет.
Недавний прогноз, опубликованный в журнале The Lancet Respiratory Medicine, предполагает, что проблема гораздо серьезнее — и чаще встречается у женщин — чем считалось ранее. Исследователи подсчитали, что к 2050 году почти 77 миллионов взрослых жителей США в возрасте от 30 до 69 лет будут страдать от синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), включая 65-процентное относительное увеличение распространенности среди женщин, примерно до 30,4 миллионов, по сравнению с 19-процентным относительным увеличением среди мужчин. Этот рост отражает старение населения и рост ожирения, но, будем надеяться, также и нечто более фундаментальное: улучшение диагностики.
Карлос Нуньес, главный врач компании ResMed, которая поддержала анализ, объясняет, что, хотя более миллиарда человек в мире страдают апноэ во сне, в некоторых странах до 90 процентов из них остаются недиагностированными и нелеченными. «Это состояние часто остается незамеченным. Большинство людей не осознают, что у них оно есть, потому что это происходит во сне», — говорит он.
Хотя синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) может возникнуть в любом возрасте — даже у детей — риск его развития возрастает, поскольку снижение мышечного тонуса затрудняет поддержание проходимости дыхательных путей во время сна. Однако для женщин менопауза является переломным моментом. Исследования показывают, что у женщин в постменопаузе риск развития СОАС значительно выше. Анализ данных американского исследования здоровья показал, что у женщин в постменопаузе вероятность появления симптомов апноэ сна примерно на 57 процентов выше, чем у женщин в пременопаузе, даже с учетом массы тела.
«До менопаузы у женщин сохраняется гормональная защита от эстрогенов», — говорит Мари-Пьер Сент-Онж, директор Центра передовых исследований сна и циркадных ритмов Колумбийского университета. Примерно в это время, объясняет она, распределение жировой ткани смещается в сторону шеи и верхней части тела, увеличивая давление на дыхательные пути.
Исследования показывают, что эстроген и прогестерон оказывают защитное действие на регуляцию дыхания и активность мышц верхних дыхательных путей. По мере снижения уровня этих гормонов после менопаузы их влияние ослабевает, что может способствовать увеличению вероятности коллапса дыхательных путей во время сна.
Рашми Ниша Аврора, профессор медицины и директор программы по изучению женского сна в Медицинской школе имени Гроссмана Нью-Йоркского университета, описывает эстроген как основной антиоксидантный защитный механизм. При снижении его уровня ослабевает защита от окислительного стресса, точно так же, как и само обструктивное апноэ сна подвергает организм многократному снижению уровня кислорода и воспалительной нагрузке. В результате, как она утверждает, возникает физиологический «двойной удар», увеличивающий нагрузку на сердце и обмен веществ.
Беременность — еще один период, когда гормональные колебания временно повышают уязвимость к синдрому обструктивного апноэ сна, отмечает Аврора.
Парадокс заключается в том, что менопауза — это также период, когда синдром обструктивного апноэ сна легче всего неправильно интерпретировать, поскольку симптомы у женщин, которые могут отличаться от симптомов у мужчин, включают ночную потливость, усталость и беспокойный сон, которые совпадают с симптомами самой менопаузы. «Именно здесь это часто упускается из виду», — говорит Аврора. «Частично проблема заключается в выявлении случаев и скрининге».
Контрольные списки, на которые полагаются врачи — громкий храп, наблюдаемые паузы в дыхании, чрезмерная дневная сонливость — были в основном разработаны и валидированы на мужских или смешанных группах пациентов. Многие из наиболее широко используемых инструментов для измерения гиперсомнии, включая шкалу сонливости Эпворта, не были валидированы для женщин разных возрастных групп. А симптом, который часто приводит к направлению на СИПАП-терапию, такой как чрезмерная дневная сонливость, может описываться или ощущаться женщинами по-разному.
Жалобы женщин чаще всего связаны с бессонницей, перепадами настроения, головными болями или постоянной усталостью, а не с явной сонливостью. Они могут сообщать о ноктурии — «поэтому более частое вставание для посещения туалета может быть признаком», — говорит Аврора, — или о прерывистом сне, который неотличим от стресса.
Между тем, сами дыхательные эпизоды могут быть более тихими. Женщина «может фактически переставать дышать и задыхаться несколько раз в час, но это звучит довольно тихо», — говорит Нуньес. Эта тонкость может сбить пациентов с толку: бессонница, тревога, «даже депрессия или другие психические расстройства», как он выражается. Утренние головные боли или пробуждение в поту могут быть приняты за приливы, а не за признак апноэ во сне.
Есть еще одна сложность: синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это не одно заболевание. Исследователи все чаще описывают его с точки зрения фенотипов — групп симптомов — и лежащих в основе биологических «эндотипов». Исследование 1886 женщин с диагнозом СОАС показало, что, хотя у многих наблюдается классическая картина храпа и сонливости, другие попадают в более тихие, менее очевидные категории, включая женщин с небольшим количеством симптомов, но значительными сопутствующими заболеваниями.
Даже так называемое легкое апноэ может иметь физиологические последствия. Пятнадцать нарушений дыхания в час, которые классифицируются как легкие, означают кислородное голодание примерно каждые четыре минуты в течение всей ночи. Со временем эти повторяющиеся падения уровня кислорода связаны с повреждением сосудов, метаболической дисфункцией и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Все больше данных также связывают нелеченное обструктивное апноэ сна с когнитивными нарушениями и болезнью Альцгеймера.
Хотя лечение в принципе остается простым — постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) использует сжатый воздух для поддержания проходимости дыхательных путей — некоторые исследователи начинают задаваться вопросом, различается ли реакция на терапию в зависимости от пола.
«Есть данные, свидетельствующие о том, что реакция на терапию обструктивного апноэ сна может отличаться у мужчин и женщин», — говорит Аврора. Ее команда наблюдала предварительные различия в маркерах окислительного стресса между мужчинами и женщинами, получавшими лечение с помощью CPAP-терапии. «Нам необходимо изучить более целенаправленную терапию, более точную медицину и персонализированную медицину», — добавляет она.
Нуньес утверждает, что CPAP-терапия полезна для обоих полов, но отмечает, что устройства постоянно совершенствуются. Современные алгоритмы позволяют динамически регулировать давление и учитывать тот факт, что «женщины и их дыхательные пути реагируют на разное давление и на разные этапы дыхательного цикла иначе, чем мужчины».
«Мы увидим еще больше подобных достижений, поскольку такая терапия становится все более персонализированной», — говорит он.
Несмотря на ряд недавних исследований, посвященных женщинам и апноэ во сне, исследователи категорически заявляют: необходимы дальнейшие исследования. Изменение гормонального фона часто приводит к исключению женщин из некоторых медицинских исследований, говорит Аврора, но «именно поэтому нас нужно изучать, потому что мы — сложная группа. Нас необходимо включать в эти клинические испытания», — говорит она.
Однако на данный момент наиболее неотложным изменением может стать изменение культуры.
«Нам нужно активнее распространять информацию», — говорит Аврора. «Необходимо проводить просветительскую работу как на уровне пациентов, так и на уровне врачей. Мы должны повышать осведомленность: это не просто бессонница; это может быть признаком чего-то еще. Это не просто ослабление мочевого пузыря; это может быть признаком чего-то другого».
Нуньес соглашается, что проблема носит глубокий характер. «Во многих странах слишком долго существовала патерналистская система здравоохранения, — говорит он. — В основном мы изучали, как лекарства действуют на мужчин, как работают методы лечения на мужчин, и теперь мы наконец-то понимаем, что должны изучать, как все работает у всех».
Источник: www.wired.com
